Para dormir → la colorada

Hoy en el domicilio de una de mis pacientes me encuentro esta anotación en su mesa. No es nada extraño. Ya he visto muchas veces este tipo de anotaciones.
Lo que no sabe mi paciente es que "la colorada" mañana puede ser blanca, amarilla, redonda o cuadrada. Todo depende de como se establezcan las relaciones con el laboratorio fabricante...
Hablamos de la "Seguridad del Paciente",  pero la isoapariencia no está entre los criterios que el financiador tiene para elegir al  laboratorio que fabricará la pastilla colorada o la blanca...
¿Para cuando?

Mi Indice Sintético de Prescripción y Yo.

Doña Florencia tiene 82 años y es una de mis pacientes. Desde que enviudó, hace ya 5 años, han ido en aumento sus achaques.

Pude conocer (porque tenemos un nuevo "objetivo de conciliación de la medicación" en el acuerdo de gestión) que en sus idas y venidas al hospital le habían prescrito lexatin 1,5 mg porque la encontraron ansiosa. Yo sabía, porque conozco a doña Florencia desde hace tiempo, que a veces se pone triste y nerviosa porque vive sola con su gata y sus hijos no la visitan o la llaman con la frecuencia que ella querría. Pero lo bueno... es que no vino a por la receta... ya que le habían prescrito el lexatin  para una temporada por receta electrónica. ¡Que tranquilidad!

 También sabía que en las revisiones que hacía con el traumatólogo, le habían prescrito condrosan y xicil con una posología que a mi me parecía que rallaba en lo esotérico y que para el dolor le habían recomendado zaldiar, enantyum y celebrex. Todo con sus nombres de fantasía. ¡Ah, y nexium mups por supuesto, para "protegerle el estómago..."! Lo estupendo es que también se lo prescribieron en la receta electrónica para un año.

 Cuando el cardiólogo revisó a doña Florencia de su fibrilación auricular crónica,  la encontró "muy bien" ( bueno, eso me lo dijo doña Florencia porque el cardiólogo no me suele enviar nada por escrito). Pero le habían cambiado el sintrom por el pradaxa. El cardiólogo le había hecho el visado y le había prescrito el medicamento en receta electrónica por un año. Es fantástico. Tampoco tendré que hacerle las recetas a doña Florencia.

 

 Ya nos habían anunciado en las reuniones de médicos que a partir de ahora los especialistas podrían hacer recetas de largo tratamiento mediante la receta electrónica y que (por supuesto) se iba reivindicar desde Atención Primaria que se hiciera extensivo a todos (ja) TODOS los especialistas. Así, cada médico sería responsable de lo que prescribe. Todavía recuerdo la cara de satisfacción de todos nosotros y los comentarios aprobatorios: - ya no tendremos que hacer más recetas que "no nos corresponden"- por fin se acabó la prescripción INDUCIDA- se habrá creído el "especialisto" de turno que yo soy su secretario...

 

Por fin se había encontrado la solución al eterno conflicto entre "compañeros de distinto nivel asistencial"...

¿Conflicto entre COMPAÑEROS? 
¿La prescripción inducida es UN CONFLICTO ENTRE COMPAÑEROS?
¿ALGUIEN pensó en doña Florencia ?
¿No era doña Florencia el "centro del sistema"?
¿No era el médico de familia el "agente de salud" ?

Lo estupendo es que  aunque doña Florencia esté jodidamente polimedicada, la imputación del gasto NO es a mí... y además mi "Indice Sintético de Calidad de la Prescripción" está PERFECTO.

Ni un solo "pero" en MIS criterios de Beers. Ni un solo "pero" en MIS criterios STOPP-START. Ni una mancha en MI Gasto PVP/TAFE.
Doña Florencia debería estar contenta conmigo.

Los despilfarros y el gatopardo.

La "clase médica" no existe.
De hecho, yo mismo puedo sentirme más cercano a un fontanero honrado que a un médico corrupto. La bata o el mono ni te dá ni te quita.
En determinadas situaciones los médicos nos unimos. Como casi siempre cuando nos tocan los bolsillos.Es lógico. Los médicos en España no son precisamente bien pagados y últimamente, como oí a alguien, decir se hace una mala poda: se recortan las ramas por ser más accesibles y no por ser las más dañadas o de menor calidad.

Hablando de recortes y recortar.Yo no me siento de la misma "clase médica" que el "especialista-espabilado-keyopinionleader" con metástasis generalizadas de conflictos de intereses.
Estos individuos y su cuidada puesta en escena, a veces con la inestimable colaboración de un "plato de gambas" te introducen el último medicamento en tu sistema límbico como si se tratara de "otro gran paso para la humanidad" cuando al final puede tratarse de un fármaco que  solo llega al nivel de "me too". Después se realizan muchas prescripciones, sin apoyo en la evidencia, de fármacos novedosísimos que solo llegan al nivel de "copia- muchísisisisisma- más cara".

Eso es despilfarrar el dinero de todos aunque siempre hay alguien que sale ganado.
¿Esto se puede recortar?

Estoy de acuerdo en que el punto crítico para acabar con esto es en la decisión o no de su financiación pública. Y ahí en algunas ocasiones (afortunadamente) también nos unimos los profesionales posicionándonos en contra de estas prácticas mercantilistas --como con la petición de moratoria de la vacuna del virus del papiloma que firmamos muchísima gente , las famosas densitometrías del calcáneo en gente sin factores de riesgo para osteoporosis en obstinada colaboración desinteresada con el laboratorio fabricante de bifosfonatos, etc,etc...
Eso es despilfarrar el dinero de todos aunque siempre hay alguien que sale ganado.
¿Esto se puede recortar?

En estos tiempos proliferan programas de tv o vídeos en youtube sacando los colores a politicos corruptos que han hecho de la ineptitud y de la ineficiencia su sello.
Se propone airadamente su recorte ( a nivel del cuello)
Pero también nos llevaríamos—se llevaría la ciudadanía en general—las manos a la cabeza si se diera a conocer el  volumen de gasto ineficiente en fármacos y en tecnología y el coste-oportunidad que significaría su ahorro para otros menesteres...
Y en este caso... ¿ a quien deberíamos recortar? (el cuello) ¿Al médico que prescribe? ¿Al político que permite su financiación pública? ¿Al mercado que incita, invade y presiona para su uso?

Sin embargo, el llamado "mercado" no tiene actitudes autolíticas.

Los "mercados"llamarán a Torquemada para que  achicharre a cualquier politicucho de mierda - con perdón- promocionando en los "mas media" su ineptitud o sus chanchullos. Encontrarán a alguien que podrá sustituirlo o nombrarán a un tecnócrata más afín tipo Monti...) y además de una tacada convierten a los políticos en “uno de los mayores problemas de la ciudadanía” proporcionando una gran cortina de humo en la que “trabajarnos” con efectos especiales.

Recortar políticos- preservar políticas . Cambiar políticas para mantener el mercado..Como en el Gatopardo: cambiar todo para que nada cambie.Esta es la estrategia lampedusiana.
Se huele a humo. Olemos a humo. Nos queman.

Condroconfusiones en Baleares

Los que queremos buscar información independiente sobre uso de fármacos, leímos en su día una revisión sobre condroprotectores realizada por El Comprimido en el que se asimilaba la eficacia de aquellos al placebo. El Comprimido pertenece al propio Servicio Balear de Salud y realiza evaluaciones basadas en pruebas sobre el lugar en la terapéutica de determinados fármacos.

No son los únicos que cuestionan abiertamente la eficacia de los llamados "condroprotectores". De hecho, en muchos paises han dejado de estar financiados y aunque algunas sociedades científicas recomiendan su uso con datos de mejoría estadística, no son datos de relevancia clínica.

Aún así, el uso de condroprotectores y la factura que pagamos por ello se dispara y muchos no entendemos  los criterios coste-oportunidad de nuestro Sistema Nacional de Salud en la toma de decisiones sobre la financiación pública de estos medicamentos.

Pues así estaba la cosa hasta que el sr. Bestard- director del Instituto Balear de la Salud- manda una carta a los médicos de atención primaria (¿no la necesitan los reumatólogos y traumatólogos?) poniendo en contradicción el estudio  realizado por El Comprimido -su propio equipo de evaluación- .

A continuación se rescinde el contrato de la profesional que colaboró en la redacción de la evaluación y se cierra El Comprimido.

Las reacciones no se hicieron esperar, la sociedad balear de medicina de familia denuncia la injerencia del gerente tras pedir  un informe al ICF (que vuelve a asimilar estos fármacos a placebo y desaconsejan su uso). La "blogosfera sanitaria" se moviliza y reacciona vehementemente (Quid pro quo, El Rincón de Sísifo, No Gracias, Hemos Leido... ) . Los comentarios a los post se suceden. La responsable del Gabinete Técnico del Servicio Balear de Salut dimite de su cargo.

Después supimos que Bioibérica ( una de las compañías que  comercializa estos fármacos ) había demandado a la administración balear por el artículo de El Comprimido y que farmaindustria respalda la actuación de Bestard ya que entiende la información que se daba desde El Comprimido  supone una “duplicidad de actuación que no encaja en la normativa vigente y además confunde a los prescriptores”, es decir, a los facultativos.

A mi no me confunden. Yo sí necesito estas fuentes de evaluación libres de intereses.

Prescripción Prudente. Esperar y ver ( sabiendo que existen cisnes negros)

"Los médicos entretenemos a los pacientes mientras la naturaleza hace su trabajo"
No recuerdo donde escuché esa frase que, con matices, admito. En definitiva, la naturaleza siempre acaba consiguiendo, más tarde o más temprano, lo que se propone.

Sergio Minué en un magnífico post - prescripción conservadora: usar el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico siempre que sea posible - establece los matices necesarios para que la espera se convierta en una toma de postura consciente y no en un fatalismo del destino que pueda abocar a la inacción.
En este trabajo, se narran las dificultades para el diagnóstico en A. Primaria, la banalidad de la mayoría de los síntomas, el tiempo como recurso a favor de médico y paciente...

A los médicos nos han formado de tal manera que nos cuesta reconocer ante el paciente nuestra propia ignorancia diagnóstica y a la sociedad se la machaca diariamente con mensajes sobre la "fantástica medicina que todo lo puede". Esto nos  lleva a los médicos a realizar actuaciones compulsivas con tratamientos de dudosa eficacia o a pedir una panoplia de pruebas complementarias que pueden acarrear más riesgos que el simple y eficaz "esperar y ver".

Pero, además tenemos mucha dificultad para controlar nuestra ansiedad ante la incertidumbre, superándola,  en muchos casos, mediante su transferencia al paciente o a la sociedad en forma de actuaciones no fundamentadas en pruebas, para evitar que se nos escape el cisne negro entre la mayoría de cisnes blancos.

Por ahora, la sociedad tolera los falsos positivos, así que "esperar y ver" es una asignatura que todavía "espera" a que pongamos las cosas en su sitio, a que las expectativas de la sociedad en la medicina sean más realistas y a que los médicos nos bajemos de la autocomplacencia ,desechemos la omnipotencia, declaremos nuestras limitaciones y sepamos navegar en la incertidumbre.

Insulinas "modernas"

En los últimos años los médicos asistimos a una enérgica promoción de los análogos de insulina mediante una estrategia de márketing de los laboratorios farmacéuticos que los sitúa como la lógica opción de sustitución de las insulinas humanas.

El Drug and Therapeutics Bulletin en su artículo "Mixtard 30- going, going, gone?" comentó la retirada en UK de esta insulina y  calculó que su sustitución por análogos incrementará los costes en 9 millones de libras.


Pero, ¿está justificada la sustitución de la insulina humana por análogos?
Veamos lo que recomienda el propio instituto británico NICE :

Los análogos de insulina de acción rápida en DM 1 se consideran una alternativa a la insulina humana sólo en las siguientes situaciones:

· Pacientes para los que los episodios de hipoglucemia supongan un problema.
· Aquellos a los que comer algo entre las comidas para mantener el control de glucemias les resulte difícil.

En Diabetes Mellitus tipo 1,la  insulina glargina puede ser una opción más. Los que más se beneficiarían serían:

. Aquellos en los que la hipoglucemia nocturna con NPH es un problema

. Pacientes con hiperglucemia matinal con NPH que dificulta el control de glucemias.
. Cuando se administren análogos de insulina de acción rápida.

En Diabetes Mellitus tipo 2, la insulina glargina no se recomienda para su uso rutinario, principalmente por la baja frecuencia de episodios de hipoglucemia, pudiéndose considerar en:
· Pacientes que necesitan ayuda de un cuidador para la inyección de insulina.
· Aquellos que padecen episodios desagradables de hipoglucemias, que afectan de modo significativo su calidad de vida.
· Aquellos que necesitan 2 inyecciones de insulina además de los ADOS para mantener niveles óptimos de glucemia.

De los datos de los estudios realizados no se desprende ninguna ventaja de las mezclas de análogos frente a las mezclas de insulina humana y además, los análogos son bastante más caros...

Entonces ¿porqué se retira la mixtard 30? ¿existen razones (justificables) para esta medida?

Propuestas para el uso adecuado y eficiente de los medicamentos

En el documento "Propuestas para el uso adecuado y eficiente de los medicamentos" se definen los criterios objetivos para la selección de medicamentos según la OMS:
1.Eficacia
2.Seguridad (experiencia de uso)
3.Comodidad ( grado en que facilita o dificulta el cumplimiento)
4.Coste
Desgraciadamente estos criterios se olvidan con demasiada frecuencia en la práctica diaria, convirtiendo el hecho de prescribir muchas veces en un automatismo éticamente reprobable.
Hay demasiadas "plumas de oro" despilfarrando dinero público. Hay demasiadas dificultades (formativas, de tiempo, organizativas...) para que el médico pueda realizar una prescripción ( o mejor, retirarla) con los criterios de selección propuestos por la OMS.
El Sistema Público de Salud tiene la obligación de velar por una prescripción que permita la "seguridad del paciente", pero esta vigilancia se sitúa fundamentalmente en el ámbito de la Atención Primaria sin atender otras bolsas de ineficiencia que puedan existir en otros niveles asistenciales.
Será por eso por lo que este tipo de documentos brotan sobretodo desde la medicina de familia, probablemente con un componente social más desarrollado. Desde la bioética, o desde la propia supervivencia de la sanidad pública estos documentos resultan imprescindibles.